Entenda os direitos dos beneficiários dos planos de saúde
Direito da Saúde | 25/03/2019

Entenda os direitos dos beneficiários dos planos de saúde

Para regulamentar melhor os planos privados de saúde e seguro, a Lei de Seguro Saúde foi criada no Brasil em 1998 (Lei nº 9.656) e entrou em vigor em 4 de janeiro de 1999. Esta lei é aplicada em conjunto. com o CDC, conforme consta no resumo do STJ 469: "O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro saúde" (CARVALHO, 2012), porém a Sumula foi revogada pela a Terceira Seção, na sessão de 11/04/2018, ao apreciar o Projeto de Súmula n. 937, determinou o CANCELAMENTO da Súmula 469 do STJ. (DJe 17/04/2018).


Com a criação da Lei de Planos de Saúde, os usuários que já tinham um plano de saúde não eram mais obrigados a trocar de planos, mas tinham a opção de manter o plano antigo, mudar um novo contrato, novos padrões estabelecidos por lei. Assim, embora o consumidor já tenha um antigo plano de saúde, ele tinha direito a receber uma proposta da empresa, assim como a empresa era obrigada a apresentá-lo a seus clientes, a fim de adaptar seus planos de acordo com as novas regras (DAHINTEN, s.d).


Nestas circunstâncias, por causa da lei mencioanda acima, os planos de saúde foram divididos em três categorias: regulamentados, não regulamentados e adaptados (DAHINTEN, s.d).


• Regulamentados e não regulamentados


São planos de saúde celebrados após a validade do ato não regulamentado. Referem-se a planos de saúde celebrados antes da entrada em vigor da legislação do plano de saúde; e os mais adequados são os planos de saúde contratados antes da criação da lei acima mencionada, mas os contratantes optaram por substituir as regras antigas pelas novas (IRION, 2005).


• Adaptados


São aqueles planos firmados antes de 02/01/1999 e, posteriormente, adaptados às regras da Lei 9656/98, passando a garantir ao consumidor a mesma cobertura dos planos de saúde novos. Os consumidores que têm um plano de saúde antigo podem adaptá-lo à Lei, bastando solicitar à sua operadora uma proposta para a adaptação de seu plano. A operadora é obrigada a lhe oferecer uma proposta de adaptação, mas você não estará obrigado a aceitá-la, podendo, caso for mais conveniente, permanecer com o seu plano antigo.


No que se refere ao escopo da cobertura de seguros, a lei prevê cinco tipos de planos de saúde:


- Planos mínimos:


A Resolução Normativa com a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece a inclusão de 18 novos procedimentos aqui, entre exames, terapias e cirurgias que atendem diferentes especialidades – e a ampliação de cobertura para outros sete procedimentos, incluindo medicamentos orais contra o cancer.


- Plano de referência:


Como o próprio nome já sugere o plano de referência ,é esse, sem dúvidas, é um plano de segmentação assistencial considerado referência em atendimento e cobertura. Ele é tido como o plano padrão entre todos os planos de saúde oferecidos.


- Plano de assistência ambulatorial:

O plano de saúde ambulatorial é uma segmentação assistencial regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ele oferece um perfil de convênio mais simples, com menos opções de serviços e cobertura médica. Com isso, apresenta custos mais reduzidos. Como o próprio nome já sugere, a cobertura do plano ambulatorial se dá apenas em ambulatórios, clínicas e consultórios. Ou seja, não inclui atendimento hospitalar completo, apenas por até 12 horas, e internação.

 

- Plano hospitalar, com obstetrícia


O plano de saúde hospitalar contempla o cuidado e a hospitalização do paciente na unidade de saúde, incluindo cirurgias e outros procedimentos mais complexos. Também abrange os relacionados ao pré-natal, assistência ao parto e outros procedimentos necessários para gestantes.

 

- Plano odontológico (IRION, 2005).


Por fim, o plano odontológico, que pode ser adquirido separadamente ou com outro tipo de plano, deve fornecer às partes contratantes consultas e exames para realização de cirurgias, ou seja, todos os procedimentos realizados nas clínicas. clínicas dentárias (MIRAGEM, 2016).


Cabe ao NLS encontrar um equilíbrio entre os planos de saúde que adotaram, não apenas do ponto de vista legal, mas também do ponto de vista econômico. No caso dos planos de saúde individual e familiar, é a ANS que determina os percentuais de reajustes anuais, por exemplo, contribuindo para a preservação dos contratos ao longo do tempo. No entanto, entende-se que as ações da ANS devem ser mais efetivas na regulação dos planos de saúde grupal. (MIRAGEM, 2016).

 

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