Plano coletivo antigo - Negativa de cobertura de consultas, exames e procedimentos
Direito da Saúde | 05/10/2018

Plano coletivo antigo - Negativa de cobertura de consultas, exames e procedimentos

A negativa de cobertura pode ser definida como a limitação ou exclusão de determinado procedimento – exames, consultas e tratamentos – do contrato do plano de saúde.

O que diz a Lei?: 

A negativa de cobertura pode ser definida como a limitação ou exclusão de determinado procedimento – exames, consultas e tratamentos – do contrato do plano de saúde.

Muitos contratos antigos preveem exclusão de cobertura de exames e outros procedimentos. Todavia, mesmo que esteja escrito no contrato assinado pelo consumidor, é ilegal negar a cobertura de procedimentos e exames.

Isto porque, a negativa de cobertura coloca o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de planos de saúde, rompendo o justo equilíbrio que deve haver entre o consumidor e o fornecedor. Além disso, a negativa em si é contaria o próprio objetivo do contrato firmado com o consumidor, que é garantir integralmente sua saúde, não apenas parte dela.

O Poder Judiciário já decidiu, em muitos casos, que esse tipo de cláusula é abusiva e, portanto, nula, sendo dever da empresa de assistência médica garantir o atendimento, uma vez que, a natureza e função do contrato é a de garantir o pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis à preservação, manutenção e recuperação da saúde do consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça (“STJ”), por exemplo, tem o entendimento consolidado de que o contrato de plano de saúde, tanto o antigo quanto o novo, representa um conjunto de obrigações de trato sucessivo. Ou seja, é um contrato que se adapta constantemente a novas leis, de modo que todas as disposições do Código de Defesa do Consumidor e suas cláusulas podem ser contestadas com base nesta lei.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (“TJSP”) acompanha este entendimento e, em diversos julgamentos referentes à negativa de cobertura a exames, tratamentos e consultas, defende que é irrelevante que o contrato de plano de saúde tenha sido firmando antes da Lei nº 9.656/98. Ao ver do tribunal todo e qualquer procedimento destinado a minimizar prejuízos à saúde do consumidor devem ser disponibilizados.

Vale ressaltar que o TJSP apenas julga casos do estado de são Paulo, mas seus julgamentos podem ser utilizados como referência em uma disputa judicial.

Referência legislativa: artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III, Código de Defesa do Consumidor.

Referências dos Tribunais: STJ: Súmula nº 469.

AgRg no REsp 1.450.673, 4ª Turma, Relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 07/08/2014, publicado em 20/08/2014.

TJSP: Apelação nº 1000988-79.2014.8.26.0077, 2ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Alvaro Passos, julgado em 27/10/2015, publicado em 29/10/2015.

Solicitação de médico não credenciado

O consumidor tem o direito de realizar exame diagnóstico e/ou cirurgia, mesmo que a solicitação tenha sido feita por médico não pertencente à rede própria, credenciada, referenciada ou cooperada pela empresa de assistência à saúde. Se a empresa negar o procedimento, com base nessa alegação, estará adotando postura ilegal.

Referência legislativa: arts. 39, V e 51, IV, § 1º incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor.

Fisioterapia

Os contratos antigos, isto é, os contratos firmados até 1998, em geral negam cobertura ao tratamento fisioterápico. Ademais, o rol de procedimentos atualmente em vigor (Resolução Normativa 387/15) limita a cobertura obrigatória a 2 consultas de fisioterapia, por ano do contrato, para cada novo diagnóstico apresentado pelo paciente.

O Idec entende que é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento.

Em complemento de cobertura para tratamento fisioterápico, o Idec entende que as empresas de assistência à saúde não devem limitar a quantidade de sessões para tal tratamento, sendo necessário respeitar a quantidade de sessões indicadas pelo médico.

Referência legislativa: arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor.

Sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e nutrição

Há anos, já integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória o atendimento por profissionais de saúde de outras áreas que não a médica, como psicólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

O rol de procedimentos de cobertura obrigatória é uma listagem elaborada pela ANS da qual constam os procedimentos (exames, cirurgias etc.) que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. É aplicado apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles que foram assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

O rol de procedimentos atualmente em vigor (Resolução Normativa 428/2017) limita os atendimentos de psicólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, estabelecendo um teto de sessões/ano:

I) Consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional
Cobertura mínima obrigatória de até 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33);

II) Consulta/Sessão com psicólogo

Cobertura mínima obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo:

a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);

b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia);

c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;

d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear;

e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina

III) Consulta/Sessão de psicoterapia

Cobertura mínima obrigatória de até 18 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89).

e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor ( CID F30 a F39);

f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19) e

g. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade (CID F60 a F69).

IV) Consulta/sessão com terapeuta ocupacional

Cobertura obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento ( CID F82, F83);

d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);

e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).

V) Consulta/sessão com fonoaudiólogo

Cobertura obrigatória de até 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um seguintes critérios abaixos:

a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);

b. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);

c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);

d. pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);

e. dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48);

f. pacientes com apnéia de sono (G47.3);

g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);

h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);

i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);

j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).

2. Cobertura mínima obrigatória de 48 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);

b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);

c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13);

d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);

e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3);

f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004;

g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).

3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes portadores de Implante Coclear;

b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;

c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

d. pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).

4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 12 consultas/sessões por ano de contrato.

VI) Consulta com nutricionista

1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:

a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);

b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);

c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);

d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;

e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos;

f. pacientes ostomizados;

g. após cirurgia gastrointestinal;

h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto.

2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.

3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

O Idec entende que as empresas de assistência à saúde não devem limitar a quantidade de sessões para tratamento, sendo necessário respeitar a quantidade de sessões indicadas pelo profissional de saúde (artigos 39, V do Código de Defesa do Consumidor).

E quem tem contrato antigo?

Esses contratos costumam ter cláusulas restritivas de cobertura de diversas doenças (como AIDS) e procedimentos, dentre eles os atendimentos multiprofissionais acima mencionados. Tais limitações, assim como a limitação do número de sessões, no entendimento do Idec configuram abusividade, sendo passíveis de questionamento no Poder Judiciário (artigos 39, V e 51, IV, parágrafo 1º., incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor).

Fonte: Rol de Procedimentos e eventos em Saúde 2018, da ANS

Referências legislativas: artigos 39, V e 51, IV, parágrafo 1º., incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor e Resolução Normativa nº 387/2015.

Cartão SUS
Nenhum beneficiário de plano de saúde poderá ter seu atendimento negado caso não esteja com o número do CNS – Cartão Nacional de Saúde - ou poderá ter seu plano de saúde cancelado devido à ausência deste.

O que fazer?: 

Procure a operadora de plano de saúde

Se ocorrer algum problema na relação de consumo, você tem o direito de reclamar e de reivindicar uma solução. A melhor forma de resolver um problema é amigavelmente. Por isso, o Idec recomenda que o consumidor tente, em primeiro lugar, entrar em contato diretamente com a operadora de plano de saúde, expondo seu problema e exigindo uma solução.

Se optar por carta:

Envie-a com Aviso de Recebimento (A.R.). Se você quiser ou se o caso exigir maior rigor, pode remetê-la pelo Cartório de Títulos e Documentos. Lembre-se: guarde sempre o comprovante do envio da carta (Aviso de Recebimento ou protocolo)

Contato por e-mail:

Apesar do contato por carta ser mais seguro, é possível que o consumidor envie um e-mail para a operadora, já que, atualmente, o judiciário vem aceitando o e-mail como prova processual. Caso o consumidor opte por essa via é importante que se tome algumas precauções: envie o e-mail com a opção de receber a confirmação de recebimento e/ou de leitura. Enviar o e-mail com cópia para si mesmo também é importante para comprovar o contato.

Contato por telefone:

Também pode ser utilizado, mas é o canal menos recomendável, pois o consumidor não ficará com uma prova de que reclamou de fato. Anote o dia e a hora em que fez a reclamação e o nome de quem o atendeu. Se a empresa dispuser de registro de reclamação (protocolo), peça o número e guarde.

Onde Reclamar: 

Procure a ANS

Entrar em contato com uma agência reguladora pode ajudar na solução e na prevenção de problemas. Isto porque, em regra, essas agências podem aplicar sanções àqueles fornecedores que desrespeitam alguma norma.

As operadoras dos planos de saúde são fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”).

Após o contato do consumidor, pode ser iniciado o que se chama de Notificação de Investigação Preliminar (NIP), que visa justamente solucionar o problema entre consumidor e operadora.

Dados da Agência:

ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
Site: www.ans.gov.br
Telefone: 0800 701 9656.
Ouvidoria: (21) 2105 0031
Central de Atendimento: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/...
Núcleos de atendimento ao consumidor: http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos
Endereço: Av. Augusto Severo, 84 Glória Rio de Janeiro/RJ - CEP: 20021-040

Referência Legislativa: Lei nº 9.961/2000 e Resolução Normativa – RN nº 388/2015 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Procure o Procon

Se você procurou o fornecedor e não conseguiu resolver o problema ou se você prefere não procurá-lo, a alternativa é entrar em contato com um órgão de defesa do consumidor.

Procure o PROCON de sua cidade ou de seu Estado, onde não existir o municipal. Ele será o "intermediário" entre você e a empresa. O PROCON não representa o consumidor judicialmente, as suas tentativas de negociação serão extrajudiciais.

Lembre-se: quando se dirigir ao PROCON leve todos os documentos que possam provar o seu direito.

Os endereços dos PROCONs podem ser obtidos no site: http://portal.mj.gov.br/ControleProcon/frmLogon.aspx

Procure a plataforma “consumidor.gov”

O site consumidor.gov.br é um serviço público criado pela Secretaria Nacional do Consumidor (“SENACON”) para solução alternativa de conflitos de consumo, por meio da internet. Por meio deste serviço, o próprio consumidor registra uma reclamação no site criado e as empresas respondem ao registro.

Antes de iniciar os procedimentos necessários para efetuar a reclamação, verifique se a empresa com que mantém uma relação de consumo consta na lista de empresas integrantes da plataforma.

Em caso positivo, efetue seu cadastro no site e formalize sua reclamação. As empresas devem responder no prazo de 10 dias. Em seguida, você tem até 20 dias para comentar a resposta recebida e classificar a demanda como Resolvida ou Não Resolvida.

Eis o endereço do serviço: www.consumidor.gov.br/

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