Plano de saúde: o que fazer quando negar um procedimento?
Direito da Saúde | 12/07/2018

Plano de saúde: o que fazer quando negar um procedimento?

O plano de saúde é uma necessidade constante da população que sofre todos os dias com problemas nos serviços de saúde pública. Mas e quando o plano de saúde contratado se recusa a realizar um procedimento que é indispensável para a vida do paciente?

Para saber como funciona em casos como este, continue lendo.

 

Cobertura do plano de saúde

O plano de saúde é obrigado a cobrir uma lista mínima de situações a serem atendidas, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que foi instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Cada tipo de plano de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico) contratado a partir de 02 de janeiro de 1999 ou os que foram adaptados dentro da Lei dos Planos de Saúde estão sujeitos a esse rol.

 

Negativa de atendimento do plano de saúde

Em muitos casos, o plano de saúde nega o atendimento de urgência e emergência para pacientes ou tratamentos que estão sendo realizados durante internação que podem melhorar o quadro do paciente.

Nesse caso, a justificativa da não autorização do procedimento deve ser informada por escrito, indicando qual é a lei ou a cláusula do contrato que prevê a não autorização.

 

O que pode ser feito neste caso?

Tenha sempre em mãos o pedido do procedimento com relatório do médico solicitante e a negativa do atendimento por escrito enviada pelo plano de saúde para que uma ação possa ser ajuizada.

As ações mais comuns são para que o plano de saúde realize o procedimento em sua integridade e o pagamento de danos morais pelo sofrimento causado pela não autorização do mesmo.

Em alguns casos, a Justiça pode dar ganho de causa para o paciente, considerando que quem deve definir o melhor tratamento para a enfermidade do mesmo é o médico responsável e não o plano de saúde, além de caracterizar cláusula contratual abusiva. Isso porque o Rol da ANS prevê a realização mínima de procedimentos, o que não afasta a operadora de cumprir outros procedimentos.

A Marques Sousa & Amorim auxilia em todas as questões relacionadas ao não cumprimento de contrato e negativas de atendimento do seu plano de saúde. Fale agora com a nossa equipe pelo telefone (62) 3091-7443 ou mande uma mensagem em nosso site.

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