Plano de saúde individual / familiar novo ou adaptado - Má prestação do serviço
Direito do Consumidor | 05/10/2018

Plano de saúde individual / familiar novo ou adaptado - Má prestação do serviço

Falhas no atendimento e problemas relacionados às operadoras planos de saúde, ano a ano, representam as maiores reclamações efetuadas por consumidores. Abaixo, constam alguns problemas encontrados pelos consumidores: a) Desrespeito aos prazos máximos de atendimento; b) Negativa de agendamento de consulta; c) Não entrega do contrato de prestação; [...]

O que diz a Lei?: 

Falhas no atendimento e problemas relacionados às operadoras planos de saúde, ano a ano, representam as maiores reclamações efetuadas por consumidores. Abaixo, constam alguns problemas encontrados pelos consumidores:

  1. Desrespeito aos prazos máximos de atendimento;
  2. Negativa de agendamento de consulta;
  3. Não entrega do contrato de prestação;
  4. Não entrega de protocolos de reclamações registradas no Serviço de Atendimento ao Consumidor (“SAC”);
  5. Não comunicação de descredenciamento de estabelecimentos de saúde e de profissionais;
  6. Pagamento por consultas e exames em estabelecimentos descredenciados;
  7. Atraso no envio de boleto e
  8. Reajustes abusivos.

Saiba que as regras gerais do Código de Defesa do Consumidor (“CDC”) são aplicáveis a estes e outros exemplos. Assim, verifique se o problema sofrido se adéqua a alguma orientação geral de consumo, como cobrança indevida, higiene, informação, recibo, SAC, dentre outras. Em caso positivo, entre em contato diretamente com a operadora e formalize sua queixa.

Além disso, no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), é possível conferir o índice de reclamações contra as operadoras, como também temas exclusivos aos planos de saúde: cobertura, prazos máximos de atendimento, carência e reajustes.

Por fim, caso enfrente algum problema com a operadora de plano de saúde, entre em contato, primeiramente, com a operadora. Na hipótese de realizar contato telefônico, solicite o número do protocolo de atendimento (confira a orientação do SAC). Caso efetue contato por escrito, utilize alguma forma de confirmar o recebimento: em caso carta, aviso de recebimento e em caso de e-mail, confirmação de leitura e de recebimento.

Vale lembrar ainda que, no contato direto com a operadora, recomenda-se que o primeiro contato seja realizado por meio do SAC ou Canal de Atendimento ao Consumidor e, depois, por meio da Ouvidoria.

Superada esta forma de contato, sem sucesso, formalize uma reclamação junto à ANS, conforme as orientações abaixo: NIP não assistencial e NIP assistencial.

NIP assistencial

A Resolução Normativa (“RN”) nº 388/2015 da ANS elenca de que maneira a Agência fiscaliza as operadoras de planos de saúde e os problemas denunciados pelos consumidores.

Uma atividade fiscalizatória constante na RN se chama Notificação de Intermediação Preliminar (“NIP”), que nada mais é do que uma tentativa de mediação que visa à solução de conflitos entre consumidores e operadoras por meio de um acordo (solução consensual).

Uma espécie de NIP é a NIP assistencial, que cuida das reclamações relativas às restrições de acesso à cobertura assistencial (são exemplos a negativa de cobertura e o descumprimento de prazos de atendimento). A depender do caso, a NIP pode se dividir em duas fases: notificação preliminar e análise fiscalizatória.

Na fase fiscalizaria, a NIP assistencial deve seguir os procedimentos abaixo:

  1. Registro do relato do consumidor diretamente no site da ANS (www.ans.gov.br);
  2. Recebimento da demanda pela ANS;
  3. Notificação da operadora para adotar as medidas necessárias para a solução da demanda do consumidor. A operadora terá o prazo de até 5 dias úteis contados da data de notificação da operadora para adotar a solução, que deverá ser feita por meio de reparação voluntária, sendo eficaz a ação realizada pela operadora que resulte no cumprimento útil de sua obrigação com o consumidor. Por exemplo, a efetiva realização da consulta, cirurgia ou exame;
  4. A resposta da operadora deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet em até 10 dias úteis da notificação, incluindo a comprovação de contato com o consumidor;
  5. O consumidor será informado sobre a necessidade de entrar em contato com a ANS, em até 10 dias após o término do prazo para manifestação da operadora, caso sua demanda não tenha sido solucionada e
  6. Se o consumidor não efetuar esse retorno, a ANS considera que a demanda foi solucionada. Entretanto, a presunção de resolução da demanda não impede que o consumidor, mesmo depois desse prazo, o informe à ANS que a demanda não foi solucionada para que haja abertura de novo procedimento.

É importante ressaltar que a operadora é considerada notificada a partir da data da disponibilização da notificação no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet. O prazo para adoção das medidas necessárias para a solução da demanda começará a ser contado a partir do primeiro dia útil seguinte à data da notificação.

A NIP continuará a analisar a reclamação, iniciando-se, assim a fase fiscalizatória:

  1. Caso o consumidor informe à ANS que a reclamação não foi solucionada pela operadora;
  2. Caso a ANS não responda à ANS sobre a demanda do consumidor no prazo de até 10 dias, contados da notificação;
  3. Caso o problema objeto da reclamação seja realizado do procedimento no SUS;
  4. Caso haja seja proferia determinação judicial para resolução do conflito;
  5. Demandas institucionais, oriundas dos Poderes Executivo, Legislativo, Judiciário, Ministro Público e integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor;
  6. Reclamações que envolvam infração de natureza potencialmente coletiva e
  7. Demandas que tenham sido instauradas por iniciativa (de ofício) pela própria ANS.

Ao final da análise fiscalizatória, a ANS enviará ao consumidor e à operadora um relatório conclusivo contendo a motivação e base legal para determinar se a demanda do consumidor foi considerada finalizada ou se haverá a instauração de um processo administrativo sancionador.

O processo administrativo sancionador, por fim, pode aplicar as seguintes penalidades à operadora:

  1. Advertência;
  2. Multa pecuniária;
  3. Cancelamento de autorização de funcionamento e alienação da carteira de clientes da operadora;
  4. Suspensão de exercício do cargo;
  5. Inabilitação temporária para o exercício de cargo em operadoras e/ou
  6. Encaminhamento aos órgãos competentes para avaliação de instauração de regimes especiais.

NIP não assistencial

A NIP não assistencial, diferentemente da NIP assistencial, refere-se a reclamações atinentes a outras questões, não assistenciais, como reajustes, rescisão unilateral do contrato e descredenciamento.

A depender do caso, a NIP pode se dividir em duas fases: notificação preliminar e análise fiscalizatória.

Na fase fiscalizaria, a NIP não assistencial deve seguir os procedimentos abaixo:

  1. Registro do relato do consumidor diretamente no site da ANS (www.ans.gov.br);
  2. Recebimento da demanda pela ANS;
  3. Notificação da operadora pela ANS a partir da data da disponibilização da notificação no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet;
  4. Resolução do problema pela operadora, de maneira voluntária e eficaz, no prazo de 10 dias úteis e
  5. Após análise, a ANS enviará ao consumidor e à operadora um relatório conclusivo contendo a motivação e base legal para determinar se a demanda do consumidor foi considerada finalizada ou se haverá a instauração de um processo administrativo sancionador.

A resposta da operadora deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet com a comprovação de contato com o consumidor;
Após o registro da demanda, o consumidor será orientado a entrar em contato com a ANS novamente, em até 10 dias úteis após o prazo de manifestação da operadora, para informar se o problema foi solucionado ou não.  Se o consumidor não efetuar esse retorno, a ANS considera que a demanda foi solucionada. Importante destacar que, mesmo depois desse prazo, o consumidor pode, a qualquer tempo, informar à ANS que a demanda não foi solucionada para que haja abertura de novo procedimento;

A NIP continuará a analisar a reclamação:

  1. Caso o consumidor informe à ANS que a reclamação não foi solucionada pela operadora;
  2. Caso a ANS não responda à ANS sobre a demanda do consumidor no prazo de até 10 dias, contados da notificação;
  3. Caso o problema objeto da reclamação seja realizado do procedimento no SUS;
  4. Caso haja seja proferia determinação judicial para resolução do conflito e
  5. Reclamações que envolvam infração de natureza potencialmente coletiva e
  6. Demandas que tenham sido instauradas por iniciativa (de ofício) pela própria ANS.

O processo administrativo sancionador, por fim, pode aplicar as seguintes penalidades à operadora:

  1. Advertência;
  2. Multa pecuniária;
  3. Cancelamento de autorização de funcionamento e alienação da carteira de clientes da operadora;
  4. Suspensão de exercício do cargo;
  5. Inabilitação temporária para o exercício de cargo em operadoras e/ou
  6. Encaminhamento aos órgãos competentes para avaliação de instauração de regimes especiais.

Fonte: Idec

Referência legislativa: artigos 6º, VI, 14, 51, III e IV do Código de Defesa do Consumidor, Resolução Normativa nº 388/2015 e Resolução 414/2016, ambas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”).

O que fazer?: 

 

Onde Reclamar: 

Procure a ANS

Entrar em contato com uma agência reguladora pode ajudar na solução e na prevenção de problemas. Isto porque, em regra, essas agências podem aplicar sanções àqueles fornecedores que desrespeitam alguma norma.

As operadoras dos planos de saúde são fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”).

Após o contato do consumidor, pode ser iniciado o que se chama de Notificação de Investigação Preliminar (NIP), que visa justamente solucionar o problema entre consumidor e operadora.

Dados da Agência:

ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
Site: www.ans.gov.br
Telefone: 0800 701 9656.
Ouvidoria: (21) 2105 0031
Central de Atendimento: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/...
Núcleos de atendimento ao consumidor: http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos
Endereço: Av. Augusto Severo, 84 Glória Rio de Janeiro/RJ - CEP: 20021-040

Referência Legislativa: Lei nº 9.961/2000 e Resolução Normativa – RN nº 388/2015 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

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