Quando pedir reembolso ao plano de saúde?
Direito do Consumidor | 11/09/2018

Quando pedir reembolso ao plano de saúde?

O reembolso no plano de saúde é um procedimento comum realizado pelas operadoras quando um usuário é atendido por um profissional ou estabelecimento que não é vinculado à rede credenciada. E muitas das vezes, esse reembolso pode gerar dor de cabeça.

Quer saber quais são os seus direitos em relação ao reembolso do plano de saúde? Continue lendo este artigo.

Reembolso no plano de saúde

O reembolso no plano de saúde é um procedimento requerido pelo usuário de uma operadora quando este é atendido fora da rede credenciada e precisa pagar por fora. A pessoa deve guardar os recibos e comprovantes entregues durante todo o processo em que houve o atendimento.

Em que casos posso solicitar o reembolso ao plano de saúde?

Devemos deixar bem claro que deve constar em contrato do plano de saúde quais são os profissionais e estabelecimentos credenciados junto à operadora, respeitando os prazos estabelecidos pela ANS.

Caso o usuário se consulte com um profissional ou faça um procedimento fora da rede credenciada, o plano de saúde não é obrigado a fazer o reembolso total dos valores gastos.

Mas em que casos o plano de saúde deve reembolsar o usuário?

Serviços fora da rede conveniada

O plano de saúde é obrigado a encontrar um profissional para te atender em até 14 dias após a solicitação (de acordo com a ANS). Se a operadora não te retornou nesse período e você precisa da consulta com o profissional, o direito de reembolso integral está garantido.

Caso o plano de saúde tenha encontrado um profissional, mas mesmo assim você deseja consultar com alguém de sua confiança que não esteja na rede credenciada, o reembolso será parcial de acordo com o previsto em contrato.

Ausência de credenciados no município do usuário

Caso você more em uma cidade onde seu plano de saúde não tem rede credenciada, ele deve custear o atendimento em uma cidade vizinha (deve incluir os custos de transporte).
Se não houver rede credenciada nas proximidades, o plano de saúde deve arcar com todas as despesas médico-hospitalares, inclusive nos casos onde houver a necessidade de consulta com um médico especialista.

Atendimentos de urgência e emergência

Em alguns casos o plano de saúde nega o custeio de tratamentos urgentes ou emergenciais que integram sua cobertura ou não obedecem aos prazos máximos de atendimento, fazendo com que o usuário tenha que custear o tratamento.

Nesse caso, o reembolso do valor deve ser integral.

Prazos para o pagamento do reembolso

O valor do reembolso costuma estar previsto no contrato do plano de saúde, mas caso o mesmo não esteja disposto ou não houver previsão contratual, o reembolso deve ser integral, de acordo com a ANS.

A maioria dos contratos de planos de saúde estabelece um prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação para a solicitação do reembolso, prazo considerado ilegal pela justiça, podendo até ser passível de acionamento judicial para conseguir o reembolso.

E se o plano de saúde não fizer o pagamento do reembolso?

Caso o pagamento do reembolso não seja feito no prazo adequado ou haja negativa do plano de saúde em relação ao mesmo, busque a ajuda de um advogado especializado em direito de saúde para obter na justiça as indenizações por dano moral e material.

A Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados é especialista em direito de saúde e também atua diretamente com problemas relacionados aos planos de saúde. Fale agora com a nossa equipe pelo telefone (62) 3091-7443 ou acesse nosso site.

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