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Plano deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, nos limites da tabela, mesmo não sendo urgência ou emergência Direito da Saúde

Plano deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, nos limites da tabela, mesmo não sendo urgência ou emergência

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras. Ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato. No entendimento da turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.                 A ação contra o plano de saúde foi ajuizada por beneficiário que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, procurou a assistência médica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse tuberculose. Após seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames em hospital não credenciado pelo plano e recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão. O atendimento no novo hospital gerou um débito de cerca de R$ 49 mil. O beneficiário morreu no curso do processo. Urgência e emer​​gência Em primeiro grau, o juiz julgou a ação improcedente, mas a sentença foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada. No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado pelo plano somente é devido em hipóteses de urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado. Rede pública e privada A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência. Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS. Nancy Andrighi exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano. Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato. Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”. Fonte: STJ

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Plano de saúde deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, decide STJ Direito da Saúde

Plano de saúde deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, decide STJ

Mesmo em casos sem urgência, os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas do beneficiário em hospital não credenciado.   A decisão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo adotando interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998. No entendimento da turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada. A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência. Por outro lado, ela destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS. Nancy exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando seus beneficiários utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano. Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano — e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato. Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ. REsp 1.575.764 Fonte: Conjur   Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.

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Cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica deve ser paga pelo plano de saúde Direito da Saúde

Cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica deve ser paga pelo plano de saúde

Operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a cirurgias bariátricas devem ser custeadas pelos planos de saúde. Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao condenar uma operadora a cobrir os custos da intervenção reparadora e, ainda, indenizar a paciente por danos morais decorrentes por ter recusado cobertura indevidamente antes.O plano recorreu ao STJ alegando que os procedimentos solicitados não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de afirmar que a cirurgia teria apenas objetivo estético. Entretanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, negou a apelação e disse que a cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano.“As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou.Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a turma também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em R$ 10 mil, por entender que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial agrava o sofrimento psíquico do usuário. Em 2016, em processo semelhante mas sobre uma mamoplastia, a Quarta Turma entendeu que não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada, caso haja indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora. Fonte: https://www.ibahia.com/brasil/detalhe/noticia/cirurgia-plastica-reparadora-para-paciente-de-bariatrica-deve-ser-paga-pelo-plano-de-saude/ Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Plano de saúde passa a reembolsar lentes usadas em cirurgia de catarata Direito da Saúde

Plano de saúde passa a reembolsar lentes usadas em cirurgia de catarata

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva uma cláusula em contratos antigos de planos de saúde — anteriores à Lei 9.656/1998 — que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata. Com isso, os clientes da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde que gastaram com a compra das lentes para a realização da cirurgia nos últimos cinco anos poderão pedir o reembolso dos valores.A decisão confirma acórdão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF-3), após o Ministério Público Federal (MPF), a SulAmérica e a União terem apresentado recursos o questionando. De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, excluir da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata impediria que os segurados que sofrem da doença restabelecessem a visão e a saúde mediante cirurgia.- A cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas, sendo necessária à devolução da função da visão ao cidadão segurado e, por isso, deve estar coberta no todo compreensivo da prestação de serviços de saúde contratada, sob pena de se negar o conteúdo principal do negócio celebrado - explicou o ministro.Procurada, a SulAmérica afirmou que não comenta processos judiciais em andamento. Fonte: https://www.ibahia.com/saude/detalhe/noticia/plano-de-saude-passa-a-reembolsar-lentes-usadas-em-cirurgia-de-catarata/   Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Novas regras de portabilidade entram em vigor Direito da Saúde

Novas regras de portabilidade entram em vigor

Começam a valer nesta segunda-feira (03/06) as novas regras de portabilidade de carências dos planos de saúde determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A partir de agora, os beneficiários de planos coletivos empresariais também poderão mudar de plano ou de operadora sem cumprir carência. Além disso, a chamada “janela” (prazo para exercer a troca) deixa de existir, assim como a necessidade de compatibilidade de cobertura entre planos – o consumidor cumpre carência apenas para os serviços extras. A norma foi aprovada pela ANS em dezembro. Acesse a Resolução Normativa nº 438 Para realizar a portabilidade de carências, o beneficiário deve consultar os planos compatíveis com o atual. As novas regras permitem aumentar a cobertura do plano, mas mantêm a exigência de compatibilidade de preço na maior parte dos casos. É possível consultar os planos compatíveis por meio do Guia ANS de Planos de Saúde, ferramenta disponível na página da Agência. A ANS preparou também uma cartilha com informações importantes sobre o tema, para orientar os consumidores sobre esclarecimentos de prazos e critérios para realização da portabilidade, como a compatibilidade entre planos, documentos exigidos e o acesso ao Guia ANS. Acesse a cartilha de Portabilidade de Carências   O diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Rogério Scarabel, explica que a concessão do benefício para quem tem planos empresariais era uma demanda importante na agenda regulatória. “Os planos empresariais representam quase 70% do mercado e dispõem da mesma cobertura assistencial dos demais planos. A portabilidade de carências passa a ser um direito efetivo de todo consumidor de planos de saúde e vai ser mais representativa no mercado”, pontua, destacando que um dos valores fundamentais para a ANS é o empoderamento do consumidor, respaldando-o para negociar seu plano com a operadora. As novas regras publicadas pela ANS são ainda mais relevantes para os beneficiários de planos empresariais que foram demitidos ou de contratos com menos de 30 vidas, que precisariam cumprir novos períodos de carência ao mudar de plano de saúde. Hoje, quando um empregado deixa a empresa ou se aposenta, há normas que legislam sobre sua permanência no plano mediante a contribuição. Mas a portabilidade agora amplia o direito desse beneficiário, que pode escolher outro produto tendo respaldada sua cobertura sem carência. Sem janela e compatibilidade de cobertura O fim da janela para a realização da portabilidade de carências é uma das novidades da normativa. Agora, o mecanismo poderá ser requerido pelo beneficiário a qualquer tempo, desde que haja o cumprimento do prazo mínimo de permanência exigido no plano de origem. Antes, havia um período limitado a 4 meses no ano para o exercício da portabilidade, contados da data de aniversário do contrato. Também não será mais exigida compatibilidade de cobertura entre o plano de origem e o plano de destino. Por exemplo, o beneficiário que possui um plano ambulatorial poderá fazer portabilidade para um plano ambulatorial + hospitalar. A exigência que se mantém é a de compatibilidade de preços (valor da mensalidade). Como a delimitação de cobertura poderia restringir o acesso do beneficiário, uma vez que as operadoras não são obrigadas a comercializar plano com todos os tipos de segmentação, a ANS extinguiu esse item. Será necessário, porém, o cumprimento das carências previstas na Lei nº 9.656 para as coberturas que o beneficiário não possuía anteriormente. Prazos mínimos de permanência Os prazos de permanência para a realização da portabilidade continuam os mesmos. São exigidos mínimo de dois anos de permanência no plano de origem para solicitar a primeira portabilidade e mínimo de um ano para a realização de novas portabilidades. As exceções ocorrem em duas situações: se o beneficiário tiver cumprido cobertura parcial temporária, o prazo mínimo para a primeira portabilidade será de três anos; e se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem, o prazo mínimo será de dois anos.  Fonte: ANS Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Plano de saúde coletivo subirá quatro vezes a inflação Direito da Saúde

Plano de saúde coletivo subirá quatro vezes a inflação

Planos de saúde coletivos, que representam quase 70% da carteira do país, devem ficar 17% mais caros, em média, este ano. O percentual consta no Relatório Tendências Globais dos Custos de Saúde 2019, divulgado pela Aon, corretora global de seguros e avaliação de riscos. O aumento previsto no levantamento é quase quatro vezes superior à inflação acumulada dos últimos 12 meses, de 4,58%, segundo o IBGE. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que representa as principais empresas privadas de assistência à saúde no Brasil, admite que a taxa projetada pela Aon está dentro das expectativas da entidade.De acordo com o economista-chefe da Abramge, Marcos Novaes, assim como a Aon, outras duas empresas globais fazem anualmente esse trabalho de consultoria para grandes companhias e chegaram a esse mesmo percentual médio, de 16% a 17%, o que reforça a credibilidade do estudo.Ainda segundo ele, um dos principais fatores que têm pesado no aumento dos custos nos planos de saúde no Brasil é o uso considerado excessivo de recursos, como internações, consultas, terapias, procedimentos e exames, que muitas vezes poderiam ser evitados. “As terapias (tratamentos diversos), por exemplo, cresceram 40% nos últimos três anos, durante a crise”, diz.Além do volume e da frequência de utilização, entram no cálculo do custo médico-hospitalar a elevação dos preços dos procedimentos, a incorporação de tecnologias e mudanças que vieram para ficar, como a obrigatoriedade de fornecimento de determinado medicamento.“Não é interesse das operadoras aplicar um reajuste elevado. Pelo contrário. As empresas são as últimas interessadas nisso porque correm o risco de perder beneficiários. Mas é preciso recompor os custos, ou as empresas ficam insolventes e podem sofrer sanções como alienação da carteira”, afirma Novaes. Clique para ampliar JudicializaçãoA judicialização dos processos também influencia no índice, conforme a diretora de Consultoria de Benefício da Aon Brasil, Rafaella Matioli. “As decisões judiciais contrárias aos planos agravam o custo médico-hospitalar”, enfatiza.Os 17%, no entanto, são apenas uma média desse custo. Em alguns casos, o reajuste pode ser bem maior. O gerente do Procon Assembleia, Gilberto Dias de Souza, alerta que o índice pode ser até o dobro. “Isso vai depender de cada plano de saúde e de cada grupo que a pessoa está inserida”, afirma. GruposEle explica que os custos da frequência de procedimentos realizados e do reajuste dos itens dos planos de saúde coletivos são rateados pelas pessoas daquele grupo específico. Se houve aumento nas internações, por exemplo, aquele gasto será dividido entre os membros. E é aí que o consumidor deve ficar atento. “Se uma pessoa está em um grupo pequeno, com dez integrantes, e uma vai para o CTI, o reajuste será alto porque os custos são altos”, diz. Em contrapartida, se ela está em um grupo com 5 mil pessoas, o encontro de contas será mais brando.O ideal é que o consumidor saiba o tamanho do grupo em que ele está entrando para não se surpreender com reajustes muito altos no futuro. “O plano pode ser mais barato, mas o reajuste pode ser mais elevado. A pessoa tem que ver se vale a pena”, pondera. Vale ressaltar que, em 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu que o reajuste para planos com menos de 30 vidas tivesse um reajuste único. O objetivo é oferecer mais equilíbrio no encontro de contas. Os planos coletivos acima de 31 beneficiários, no entanto, não sofrem interferência da Agência Reguladora.Essa, aliás, é uma crítica feita pelo representante do Procon Assembleia. “Os planos coletivos representam 70% e não faz sentido que o reajuste deles não seja regulado”, critica.Fim da ‘janela’ para migração favorece competição entre as empresas do setorA partir da próxima segunda-feira (3), beneficiários de planos de saúde coletivos que desejarem mudar de operadora sem carência não precisarão esperar abrir “janela”, ou seja, não precisarão aguardar pelos quatro meses seguintes ao aniversário do contrato. Uma mudança nas regras dos planos feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite que a alteração seja feita a qualquer momento. Como reflexo, especialistas do setor estimam aumento da concorrência e, até mesmo, flexibilização nos preços cobrados.“A concorrência vai aumentar e as operadoras vão precisar segurar o cliente, seja por melhoria do serviço ou redução do preço. É uma conquista para o consumidor”, afirma a advogada especialista em Direito Médico e à Saúde, Melissa Kanda. “As operadoras vão precisar segurar o cliente, seja por melhoria do serviço ou redução do preço”Melissa Kanda - Advogada A transferência dos planos sem carência e a qualquer tempo era permitida desde 2009 para os beneficiários da modalidade individual ou familiar, que representa apenas 30% da população. “Foram dez anos tentando inserir a maioria dos brasileiros no benefício e só agora ele saiu”, comemora. Outra novidade é que o usuário poderá escolher um plano melhor na migração. Antes, ele deveria manter o padrão do serviço prestado pela operadora anterior. Para utilizar os novos procedimentos a que ele terá direito, no entanto, será necessário cumprir o prazo de carência, que varia dependendo tanto do serviço quanto de uma empresa para outra.Doença pré-existenteQuem possui alguma doença pré-existente e quer mudar de operadora também será beneficiado. [/TEXTO]No entanto, o consumidor deve permanecer pelo menos dois anos na empresa de origem antes de migrar para outra companhia. </CW><CW0>  A advogada destaca que estar com o pagamento do plano de saúde em dia é fundamental para ter acesso aos direitos. Com parcelas em atraso, o usuário pode perder a chance de mudar de operadora.  “A ANS disponibilizou um guia onde o beneficiário vai poder consultar se ele tem direito de fazer a migração e quais são os planos compatíveis com o dele. É muito útil e fácil de usar”, sugere. O guia pode ser acessado no site www.ans.gov.br. Fonte: https://www.hojeemdia.com.br/primeiro-plano/plano-de-sa%C3%BAde-coletivo-subir%C3%A1-quatro-vezes-a-infla%C3%A7%C3%A3o-1.717805 Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.  

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Responsabilidade por fornecimento de remédios é solidária, reafirma Supremo Direito da Saúde

Responsabilidade por fornecimento de remédios é solidária, reafirma Supremo

É solidária a responsabilidade da União, dos estados e dos municípios para pagar remédios de alto custo e tratamentos médicos oferecidos pela rede pública. Foi o que definiu, nesta quarta-feira (22/5), o Plenário do Supremo Tribunal Federal, reafirmando sua jurisprudência sobre o assunto. União, estados e municípios são responsáveis na mesma medida pelo fornecimento de remédios de alto custo, reafirma Supremo Tribunal Federal A decisão foi tomada em quatro recursos com repercussão geral reconhecida, mas o tribunal ainda não definiu qual tese deve ser aplicada pelas instâncias inferiores. Na prática, no entanto, dizer que a responsabilidade pelo fornecimento é solidária significa que não existe hierarquia entre as obrigações: todos são obrigados a socorrer todos. Votaram pela solidariedade os ministros Luiz Edson Fachin, que apresentou voto-vista nesta quarta, dando início ao julgamento desta tarde, Rosa Weber, Cármen Lúcia, Ricardo Lewandowski, Gilmar Mendes e Marco Aurélio. Contra a solidariedade ficaram o relator, Luiz Fux, e os ministros Luís Roberto Barroso, Alexandre de Moraes e o presidente Dias Toffoli. O ministro Celso de Mello não estava presente. Os ministros rejeitaram embargos de declaração interpostos pela União contra julgamento virtual que definiu a responsabilidade solidária. Portanto, ações judiciais sobre o assunto podem ser dirigidas tanto à União quanto aos estados ou municípios. Para o ministro Fachin, a responsabilidade solidária deriva da obrigação material comum prevista na Constituição Federal. No entendimento do ministro, ainda que os dispositivos legais imputem expressamente a determinado ente a responsabilidade principal, o cidadão pode incluir outro ente no polo passivo, para ampliar a possibilidade de garantia do direito. Para a ministra Rosa Weber, não cabe ao Supremo definir quem é competente para cada ação desse tipo. “A partir da teoria da asserção e da sua avaliação pessoal, cabe ao julgador concluir o sentido da ação, o que depois pode ser revisto nas instâncias superiores”, disse a ministra. Ressaltando a complexidade do tema, o ministro Gilmar Mendes afirmou ter preocupação em promover a proteção insuficiente caso o Plenário optasse pela subsidiariedade da União em todos os casos sobre a saúde. “Gostaria de ter mais segurança com relação a esta temática, mas, diante da insegurança, me parece que ainda a responsabilidade solidária é a que preserva o direito posto. Entendo que, de fato, é um tema que eventualmente aqui ou alhures pode ser tratado por parte da administração. Mas, aqui, a ação foi movida exatamente porque o medicamento não constava da lista do ministério”, apontou o ministro. DivergênciaDiferenciando as situações que se impõem ao Judiciário, o ministro Luís Roberto Barroso afirmou que existem demandas em que o medicamento ou o tratamento prescrito não está previsto pelo Ministério da Saúde ou a Anvisa. Nestes casos, a ação deve ser proposta apenas em face da União. Quando é caso de direito violado, no entanto, deveria-se, na visão do ministro, observar quem o violou. “Portanto, não vejo nenhuma razão para a solidariedade quando não se trate de medicamento que não conste na lista do SUS. Quando o ente responsável não o faz, ele é quem não o fez. Se for o município, a ação deve ser oposta em face do município. Se for o estado, que seja ao estado. E quando for a União, à União. A solidariedade não é grátis. Ela tem um custo para o sistema e se pudermos evitar esse custo sem prejuízo para o paciente é melhor”, defendeu Barroso. RE 855.178 Fonte: STF Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários Direito da Saúde

Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários

A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor. O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos. Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato. Três espécies A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a Lei 9.656/1998 distinguiu três espécies de contratação de plano ou seguro de assistência à saúde – individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão –, cujas características foram regulamentadas pela diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) na Resolução Normativa 195. Segundo ela, o plano individual ou familiar pode receber adesões livremente de pessoas naturais, “sendo lícitas as cláusulas contratuais que estabeleçam prazos de carência e exigências mais severas ou coberturas parciais temporárias para os casos de doenças preexistentes”. Já o plano empresarial é destinado ao conjunto de indivíduos ligados a determinada pessoa jurídica por vínculo jurídico empregatício ou estatutário, podendo a cobertura abranger sócios, administradores, funcionários demitidos, aposentados e estagiários, bem como seus familiares. Por fim, no coletivo por adesão, podem aderir aqueles que tenham vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais, entidades de classe, sindicatos, cooperativas e entidades estudantis. A ministra esclareceu que, para as duas espécies de contratação coletiva – empresarial ou por adesão –, a Resolução 195 proíbe que as operadoras “selecionem riscos entre os beneficiários mediante o acréscimo de exigências diversas das necessárias para o ingresso nos quadros da pessoa jurídica contratante”. No entanto, permite a inclusão de cláusula que preveja o encerramento do contrato ou a suspensão das coberturas, observando, no caso de rescisão imotivada, o prazo mínimo de 12 meses de vigência da contratação e a notificação com antecedência mínima de 60 dias. Para a ministra, a distinção entre os planos individuais ou familiares e os de natureza coletiva feita pela lei e pela ANS “teve por objetivo conferir maior proteção aos titulares de planos individuais, diante da posição de maior vulnerabilidade do consumidor singularmente considerado e, também, inserir mecanismo destinado a permitir que, nos contratos coletivos, a pessoa jurídica contratante exerça o seu poder de barganha na fase de formação do contrato, presumindo-se que o maior número de pessoas por ela representadas desperte maior interesse da operadora do plano de saúde”. Regime de grupamento A relatora ressaltou que, no caso da empresa de pequeno porte, o reduzido número de filiados impõe que “a eventual necessidade de tratamento dispendioso por parte de um ou de poucos deles seja dividida apenas entre eles, ensejando a incidência de elevados reajustes no valor das mensalidades e, em consequência, a excessiva onerosidade para o usuário suportar a manutenção do plano de saúde, inclusive em decorrência da reduzida margem de negociação da empresa estipulante”. Segundo Gallotti, essas circunstâncias tornam as bases atuariais dos contratos de planos de saúde coletivos com poucos aderentes semelhantes às das modalidades individual ou familiar, sendo essa a razão pela qual a ANS estabelece regras de agrupamento de contratos com menos de 30 usuários, quantidade que instituiu como vetor para a apuração do reajuste das mensalidades de cada um dos planos agrupados. “Tais contratos devem ser agrupados com a finalidade de redução do risco de operação e apuração do cálculo do percentual de reajuste de cada um deles, com a óbvia finalidade de ensejar a manutenção do equilíbrio financeiro e atuarial da carteira da operadora, evitando, com isso, sejam fadados à extinção, desvirtuando o próprio escopo inerente a contratos de plano de saúde”, afirmou a relatora. Em seu voto, a ministra lembrou que esse foi o entendimento adotado pela Terceira Turma no julgamento do REsp 1.553.013, de relatoria do ministro Villas Bôas Cueva. Fonte: STJ Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.  

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Cirurgião tem de indenizar mulher que ficou sem as aréolas após mamoplastia redutora Direito da Saúde

Cirurgião tem de indenizar mulher que ficou sem as aréolas após mamoplastia redutora

Uma mulher, que ficou sem os bicos dos seios e as aréolas depois de ter sido submetida a uma cirurgia plástica de mamoplastia redutora na cidade de Rio Verde, receberá do médico que a operou indenização por danos morais fixadas em R$ 50 mil reais. Na sentença, a juíza Lilia Maria de Souza, da 1ª Vara Cível da comarca, determinou que o cirurgião pague à paciente nova cirurgia necessária para corrigir e suavizar os danos causados pelo resultado insatisfatório do procedimento, a ser realizado por profissional da confiança dela, cujo valor deverá ser apurado em liquidação de sentença por artigos. A autora sustentou que, em agosto de 2013, procurou o médico para reparar um problema físico na coluna, em virtude do volume de seus seios, sendo submetida a uma cirurgia plástica de mamoplastia redutora, desembolsando-se a quantia de R$ 9 mil pelo procedimento. Disse que após a cirurgia notou ter ficado sem os bicos dos seios, sem as aréolas, com sangramento e dor, o que impossibilitará a amamentação, causando-lhe sofrimento, vergonha, depressão, repulsa, revelando-se um resultado aterrorizador, com sequelas irreparáveis. Por sua vez, o médico alegou ter sido procurado em seu consultório pela mulher, que reclamou desconforto em razão do tamanho das mamas, manifestando pretensão de redução bilateral dos seios, sendo diagnosticada com gigantomastia bilateral, inclusive uma das mamas era menos lateralizada que a esquerda. Segundo ele, a mulher foi informada de todos os riscos que eventualmente poderiam ocorrer na operação, esclarecendo sobre a retirada das aréolas e sua recolocação, bem como as consequências advindas em decorrência da má cicatrização ou não aderência ao enxerto com possível perda das aréolas e suas sequelas, como também informou as duas formas de reconstrução, e mesmo ciente dos riscos, ela concordou que o procedimento fosse realizado. Conforme os autos, foram retiradas 1500 g da mama esquerda, e 1400 g da mama direita. Cirurgia estética Para a juíza, “o contexto fático - probatório, leva à conclusão de que a cirurgia realizada pelo promovido, classifica-se como sendo estética. Isso porque, embora a diminuição dos seios ocasionaria uma melhora nas dores nas costas, não se confunde com procedimento reparatório. Nesta, vislumbra-se seguramente uma obrigação de resultado, pois a autora/contratante buscou uma alteração em seu aspecto estético, obtendo não uma expectativa, mas, sim, uma certeza de resultado”. Prosseguindo, a magistrada ponderou que a reprodução fotográfica apresentada nos autos não deixam dúvidas que os seios da autora eram bastante volumosos, e, por tal motivo, teve a indicação da cirurgia de mamoplastia redutora; contudo, tinham bicos e aréolas regulares, mas após 40 dias da cirurgia, ficaram necrosados na região da aréola. Para ela, embora o réu sustente que a paciente foi orientada quanto a intercorrência, sendo consequência possível nesse tipo de procedimento cirúrgico (mamoplastia redutora), invocando em abono dessa tese literatura médica especializada, não há nos autos elementos que permitam concluir por uma predisposição pessoal da paciente. Desse modo, ponderou a juíza, “ a conduta do requerido aponta que agiu com imperícia, eis que utilizou a técnica correta e adequada, ao caso no momento da cirurgia, mas o seu resultado, após isso, foi desastroso, tornando o erro inescusável, pois não se justifica, nem se admite, eis que houve a necrose do tecido mamário e dano estético. Conforme a juíza, ninguém se submete aos riscos de uma cirurgia, nem se dispõe a fazer elevados gastos, para ficar com a mesma aparência, ou ainda pior. “O resultado que se quer é claro e preciso, de sorte que, se não for possível alcançá-lo, caberá ao médico provar que o insucesso – total ou parcial da cirurgia – deu-se a fatores imponderáveis”, argumentou a magistrada. Obrigação de resultados A juíza observou, ainda, que diferentemente dos médicos que realizam tratamento de saúde em pacientes doentes, a quem cabe obrigação de meio, impondo-lhes empregar esforços para melhora do doente, aos cirurgiões plásticos toca obrigação de resultado, incumbindo esforço para alcançar a melhora da aparência, conforme esperado pelo paciente. “ Nesse contexto, o inadimplemento da obrigação de resultado assumida pelo cirurgião plástico réu empenha responsabilidade civil, porquanto não logrou apresentar explicação satisfatória e convincente quanto ao mau êxito da mamoplastia redutora”, destacou. Ao final, a juíza Lilia Maria de Souza observou que “comprovado nos autos que a autora se submeteu a uma cirurgia plástica estética de mamoplastia redutora com resultado insatisfatório, o que vem corroborado pela necessidade de a autora buscar corrigir os problemas então evidenciados (ajuste de pele e correção da cicatriz e pigmentação para devolver o aspecto harmônico das mamas), há que reconhecer o direito à devida reparação, tendo em vista a alteração negativa verificada após o procedimento, tal como apontado no laudo pericial e nitidamente demonstrado pelas reproduções fotográficas. (Processo nº 201401405708) (Texto:Lílian de França – Centro de Comunicação Social do TJGO). Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Cálculo do reajuste nos planos de saúde pode mudar ainda em maio Direito da Saúde

Cálculo do reajuste nos planos de saúde pode mudar ainda em maio

O método de cálculo dos reajustes de planos de saúde individuais pode mudar a partir deste mês. Os preços cobrados pelas operadoras foram tema de audiência pública no ano passado, após a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se envolver em disputa judicial com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Para a entidade, a agência reguladora não adotava parâmetros corretos de correção no valor das mensalidades. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os preços subiram 10,29% no acumulado de 12 meses até março, enquanto a inflação registrou variação de 4,58% no mesmo período.   A nova metodologia foi estabelecida pela ANS no ano passado e deve entrar em vigor entre maio e junho. O reajuste só pode ser aplicado pelas operadoras a partir da data de aniversário de cada contrato. Segundo a agência, o novo Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI) costuma sair em maio ou junho, mas, para este ano, ainda não há data específica. A nova fórmula traz como benefícios a redução do tempo entre o período de cálculo e de aplicação do reajuste e a transferência da eficiência média das operadoras para os beneficiários, resultando na redução do índice de reajuste.   Mesmo assim, os consumidores ainda vêm as mudanças com desconfiança. Cleile Dias, de 46 anos, é usuária de um convênio, mas não estava sabendo da mudança no método de cálculo. “Eu espero que não aumente mais do que já aumentaria. Nós já ficamos restritos no plano, por exemplo, com relação a médicos que eu gostaria de ir, mas que meu plano não cobre. Preciso de exames, mas não cobre. Se aumentar muito o preço, com certeza irá pesar bastante no orçamento”, diz.   A dona de casa Janaína Marques, de 35 anos, também foi pega de surpresa com as alterações no método de reajuste: “O aumento sempre pesa no bolso”. O novo IRPI é resultado da combinação de dois outros indicadores: do Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) e do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), excluindo deste último o subitem “Plano de Saúde”. Na fórmula, o IVDA terá peso de 80% e o IPCA, de 20%. O IPCA é a medida oficial da inflação, calculada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A taxa incide sobre custos como despesas administrativas, por exemplo.   Simulações   De acordo com o professor de finanças da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Bolivar Godinho, as pessoas têm cada vez mais dificuldade para pagar seus planos de saúde e não sabem como é calculada a inflação médica. “A população não tem conhecimento de como é calculada e tem ficado acima do IPCA, então, a cada ano, as pessoas vão tendo mais dificuldade de pagar”, explica.   Para o professor, o reajuste afeta toda a população, principalmente aposentados que não possuem mais vínculo com empresas. “Estando aposentado, os custos aumentam e a pessoa vai sendo expulsa dos planos”, afirmou. Segundo Godinho, os planos precisam se preocupar em controlar seus custos e os usuários, em se conscientizar sobre o que é cobrado.    De acordo com a pesquisadora em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Ana Carolina Navarrete, a ANS não fez uma discussão social adequada na audiência pública de 2018. Para ela, o órgão não permitiu uma transmissão de informações em linguagem acessível ao consumidor. “Do que adianta fazer uma audiência pública dizendo que ouviu o consumidor quando, na verdade, o consumidor não sabe os percentuais de reajuste? Não adianta dar uma fórmula sem traduzir de uma maneira adequada para pessoas não técnicas”, explica.   Segundo a pesquisadora, o Idec e outras entidades solicitaram a simulação para saber como seriam os reajustes, caso tivesse sido aplicada a metodologia nova em relação à anterior. “A ANS se recusou a fazer essas simulações e não deu uma justificativa razoável para isso”, critica Ana Carolina.   Em nota, a ANS afirma que promoveu uma série de reuniões com o setor regulado, órgãos de defesa do consumidor, agentes do governo e do Congresso para apresentar a nova proposta de cálculo do reajuste. “A intenção foi detalhar a metodologia, esclarecer aspectos técnicos e dirimir dúvidas relacionadas ao tema. Entre os encontros promovidos, destacam-se: Fundação Procon SP, Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste), Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública do Rio de Janeiro, Senado Federal, Tribunal de Contas da União (TCU), Ministério Público Federal e o Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro”.   A ANS informa ainda que foram colhidas 144 contribuições presenciais e por meio de formulário on-line, e que a proposta foi fruto de estudos internos e ampla discussão com representantes de órgãos de defesa do consumidor, entes regulados e a sociedade de maneira geral. “O aprimoramento do cálculo do reajuste é uma das medidas da Agência para ampliar o acesso da população aos planos de saúde, promover a sustentabilidade e estimular a qualidade do setor, incentivando a busca da eficiência”.   *Estagiárias sob supervisão de Claudia Dianni   Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Dentista é condenado a pagar danos morais a paciente que ficou sem prótese Direito da Saúde

Dentista é condenado a pagar danos morais a paciente que ficou sem prótese

A juíza da 1ª Vara Cível de Luziânia, Flávia Cristina Zuza, condenou um dentista da cidade a pagar danos morais e estéticos, arbitrados em R$ 3 mil, a um paciente que perdeu coroa dentária durante viagem de férias. Na sentença, foi considerado que a relação estabelecida pelas partes se enquadra no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Segundo a magistrada, “todo fornecedor de produto ou serviço, segundo a Lei nº. 8078/90 tem o dever de responder pelos eventuais vícios ou defeitos dos bens ou serviços prestados, independentemente de culpa. A esse preceito, dá-se o nome de teoria do risco ou responsabilidade objetiva do fornecedor”. Consta dos autos que o paciente fechou contrato com réu em 2013, pagando R$ 850 por tratamento consistente em fixação de pino, coroa de porcelana, limpeza e aplicação de flúor. Dois anos depois, retornou ao consultório sem a prótese, reclamando que o dente havia caído em suas férias. O dentista sugeriu, então, serviço de exodontia e colocação de dente provisório, que não seriam cobrados, e uma prótese nova, no valor de R$ 690, além de pagamento de R$ 300 para custos laboratoriais. Contudo, não houve acordo, pois o cliente exigiu o retrabalho gratuito. Os ônus probatórios ficaram comprovados, conforme ponderação da magistrada: oferecimento de procedimento odontológico reparador e queda da prótese. “A sugestão de novo tratamento e por outro método, confirma a responsabilidade da requerida pela manifestação expressa da divergência do resultado esperado, no sentido de que foi proposto tratamento corretivo”. Para a indenização de danos morais, foi arbitrado R$ 2 mil, e, para estéticos, R$ 1 mil, uma vez que a sequela não é permanente, totalizando R$ 3 mil. “São deveras conhecidos o constrangimento suportado por uma mulher de 37 anos ao ter dificuldade para se alimentar, falar e até sorrir, percebendo-se de que a coroa afixada por pino estava solta”, ponderou Flávia Zuza. Sobre o dano moral, a juíza ainda explicou que “a exigência de prova satisfaz-se com a demonstração de conduta irregular, independentemente da prova objetiva do abalo à honra ou à reputação sofrido pela parte autora. Observa-se que, no caso em apreço, restou incontroverso o fato da coroa estar solta, conforme anotado em prontuário odontológico, sendo esperado outro resultado em decorrência de fixação de dente por pino como demonstrado na fundamentação desse julgado”.  (Texto: Lilian Cury – Centro de Comunicação Social do TJGO) Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Mulher que ficou com seios deformados após cirurgia plástica será indenizada Direito da Saúde

Mulher que ficou com seios deformados após cirurgia plástica será indenizada

Um cirurgião plástico de Rio Verde foi condenado a pagar R$ 50 mil de indenização a uma paciente que sofreu necrose após ser submetida à cirurgia plástica de redução de mamas. A mulher sofreu sequelas permanentes nos mamilos e aréolas, que não cicatrizaram depois do procedimento. A sentença é da juíza Lília Maria de Souza, da 1ª Vara Cível da comarca. Consta dos autos que a autora sofria muitas dores nas costas por causa do excesso de peso dos seios, tendo o diagnóstico de gigantomastia bilateral. Ela passou pela operação no dia 19 de setembro de 2013 e, apesar de não haver intercorrências, durante sua recuperação notou ter ficado sem os mamilos, com muito sangramento e dor. Em defesa, o médico responsável alegou que necrose é um risco inerente ao tipo de procedimento e que a mulher estava ciente. Segundo laudo pericial, o problema da autora só poderá ser revertido com nova cirurgia reparadora. “Deste modo, a conduta do requerido aponta que agiu com imperícia, eis que utilizou a técnica correta e adequada, ao caso no momento da cirurgia, mas o seu resultado, após isso, foi desastroso, tornando o erro inescusável, pois não se justifica, nem se admite, eis que houve a necrose do tecido mamário e dano estético”. A magistrada destacou, também, que cirurgia plástica estética tem obrigação de oferecer um resultado esperado ao paciente. “Não se pode negar o óbvio, que decorre das regras da experiência comum: ninguém se submete aos riscos de uma cirurgia, nem se dispõe a fazer elevados gastos, para ficar com a mesma aparência, ou ainda pior. O resultado que se quer é claro e preciso, de sorte que, se não for possível alcançá-lo, caberá ao médico provar que o insucesso total ou parcial da cirurgia deu-se a fatores imponderáveis”. O local onde a cirurgia foi feita, Hospital Evangélico de Rio Verde, também foi citado na ação. No entanto, como o estabelecimento não é empregador do cirurgião e não há nenhum vínculo empregatício, foi isentado da necessidade de indenizar, conforme Lília Maria de Souza explicou. “Nada obstante a regra de responsabilidade objetiva dos hospitais e clínicas em relação aos danos causados por seus empregados e prepostos, o médico a quem se imputa a autoria da falha na prestação de serviços foi contratado diretamente pela autora, não possuindo ele qualquer vínculo empregatício, de subordinação ou mesmo de gestão com o nosocômio, que, assim, não pode ser responsabilizado pelos fatos noticiados na inicial, nem mesmo no campo abstrato, dada a absoluta ausência de nexo de causalidade”. (Texto: Lilian Cury – Centro de Comunicação Social do TJGO). Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.

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