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Unimed Goiânia terá de autorizar cirurgia em período de carência Direito da Saúde

Unimed Goiânia terá de autorizar cirurgia em período de carência

A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), tendo como relator o desembargador Carlos Hipólito Escher, autorizou procedimento cirúrgico para mulher que ainda está no período de carência do plano de saúde. A decisão obriga, em sede de tutela recursal, que a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico arque com todas as despesas da cirurgia em caráter de urgência. Conforme os autos, em março de 2017, Elizabeth Ribeiro contratou um plano de saúde com a Unimed Goiânia.  Ainda no período de carência do plano, a cliente sofreu um aborto espontâneo aos quatro meses de gestação. Devido ao aborto, Elizabeth desenvolveu tromboflebite, doença que afeta o sistema circulatório, sendo necessária intervenção cirúrgica para que o caso não se agravasse para trombose. Segundo a defesa, após tudo preparado para que a cirurgia fosse feita, o plano de saúde negou a autorização para o procedimento, alegando que a cliente estava em período de carência. Elizabeth recorreu à justiça e teve o pedido de tutela de urgência contido na ação de obrigação de fazer negada em primeiro grau, sob o argumento de que a requerente não faz jus à cobertura da cirurgia a qual deveria se submeter, uma vez que assinou termo de reconhecimento de preexistência de doença circulatória. Na negativa, foi observado ainda que Elizabeth não apresentou relatório médico detalhado que atestasse a gravidade/emergência que justificaria a realização do procedimento ainda no período de carência do plano de saúde, mesmo em se tratando de doença preexistente. Insatisfeita com a decisão, Elizabeth interpôs recurso pedindo tutela antecipada recursal.  A defesa de Elizabeth argumentou que ela necessitava submeter-se a cirurgia com urgência e que a demora na realização poderia agravar seu problema de saúde para trombose. Argumentou ainda que a Lei nº 9.656, de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, garante ao consumidor o direito de ser atendido em casos de urgência, assegurando também o direito de se submeterem a intervenções cirúrgicas.  Motivos O relator do processo, desembargador Carlos Escher, observou que, após uma análise das razões apresentadas, constatou estarem presentes os motivos necessários para que fosse autorizado o deferimento da antecipação de tutela recursal. Isso porque, ele observou, a não realização breve da cirurgia pode complicar o quadro de saúde de Elizabeth. O desembargador avaliou ainda que a documentação apresentada, sobretudo o relatório médico, corroborava fortemente com a tese de que a doença em questão iniciou-se durante a gestação que foi interrompida. Para o magistrado, a declaração da Unimed sobre a fase de carência tornou-se irrelevante, visto que a cirurgia, a princípio, foi indicada devido ao quadro de tromboflebite, que se instalou com a gravidez, que, por sua vez, iniciou-se posteriormente à contratação. “De modo que parece ser irrelevante a discussão acerca da carência e do seu afastamento em caso de emergência/urgência”, ponderou Carlos. O desembargador deferiu o pedido de tutela recursal antecipada autorizando que Elizabeth se submetesse imediatamente à cirurgia. Veja decisão (Texto: Jhiwslayne Vieira – Estagiária do Centro de Comunicação Social do TJGO)   Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.    

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STF aprova tese que manda plano de saúde ressarcir SUS quando trata clientes Direito da Saúde

STF aprova tese que manda plano de saúde ressarcir SUS quando trata clientes

O Supremo Tribunal Federal reconheceu por unanimidade, nesta quarta-feira (7/2), a obrigatoriedade de planos de saúde em ressarcir o Sistema Único de Saúde quando a rede pública tratar pessoas que tenham plano privado. “A escolha do agente privado de atuar na prestação de relevantes serviços de saúde e concorrer com o Estado pressupõe a responsabilidade de arcar integralmente com as obrigações assumidas”, afirmou o relator, ministro Marco Aurélio. Segundo ele, só procura o SUS aquele paciente que não encontrou solução para o seu problema na cobertura do plano ou teve um atendimento falho. “Se não há ressarcimento, há enriquecimento ilícito”, completou Marco Aurélio. Além de analisar ação direta de inconstitucionalidade sobre o tema (ADI 1.931), o Plenário inclusive aprovou tese em recurso com repercussão geral (RE 597.064), que deve servir de parâmetro para outros tribunais do país. Passa a valer o enunciado abaixo, relatada pelo ministro Gilmar Mendes: É constitucional o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/1998, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04/06/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo em todos os marcos jurídicos” A corte manteve ainda liminar de 2003 que impedia a retroatividade da Lei 9.656/1998, para que o entendimento não tivesse validade para os contratos firmados antes da alteração da norma, em 1998. Os ministros também analisaram outros dispositivos — alguns considerados prejudicados, já que já foram alterados por lei posterior.  Na prática, o julgamento não produz mudanças em relação ao que é praticado hoje. A ação foi ajuizada pela Confederação Nacional de Saúde — Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS) em 1998.  Para o advogado da CNS, Marcelo Ribeiro, o SUS não tem relação jurídica com os planos, o que não justifica a exigência do ressarcimento. “Quando eu vou ao hospital público, não vou como contratante de plano, mas como cidadão”, comparou. Ainda assim, Ribeiro considera que o Supremo seguiu o princípio do direito adquirido ao declarar “categoricamente, por unanimidade, que a lei não poderia, claro, alcançar contratos assinados antes da nova legislação”. Patrocínio irregular A aplicação da norma foi defendida em sustentação oral pela advogada-geral da União, Grace Mendonça. De acordo com a ministra, não procede a alegação da CNS de que a legislação transferiria à iniciativa privada a responsabilidade do Estado pela saúde coletiva. “O Estado acabaria por indiretamente patrocinar aquela atividade econômica, em violação frontal ao artigo 199, parágrafo 2º, da Constituição Federal, que veda a destinação de recursos públicos para auxílios e subvenções às instituições privadas com fins lucrativos”, argumentou. Acompanharam o relator os ministros Alexandre de Moraes, Edson Fachin, Rosa Weber, Luiz Fux, Ricardo Lewandowski, Gilmar Mendes, Celso de Mello e Cármen Lúcia. Dias Toffoli e Luís Roberto Barroso não participaram do julgamento. Idosos A corte também rejeitou questionamento ao artigo 15, parágrafo único, da lei, que proíbe aumento do valor do plano para consumidores com mais de 60 anos de idade, sem previsão no contrato. Para o ministro Marco Aurélio, a regra protege princípios constitucionais que asseguram tratamento digno a parcela vulnerável da população. Com informações da Assessoria de Imprensa do STF. ADI 1.931RE 597.064

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TJGO mantém sentença que obriga plano de saúde a custear bariátrica Direito da Saúde

TJGO mantém sentença que obriga plano de saúde a custear bariátrica

A empresa América Planos de Saúde contestou a sentença do juízo de Goiânia, que entendeu que o plano de saúde deveria arcar com as despesas de cirurgia bariátrica de paciente. A mulher, segundo relatório do caso, sofria de obesidade mórbida e o procedimento cirúrgico foi indicado por diversos profissionais de saúde credenciados pela empresa. O relator do caso e juiz substituto em 2º grau, Wilson Safatle Faiad da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), manteve a decisão do direito da paciente à cirurgia, mas retirou a obrigação da empresa de indenizá-la por danos morais. A defesa da América Planos de Saúde alegou que a paciente nunca comprovou possuir Índice de Massa Corporal (IMC) suficiente nem a presença de doenças que atestassem a necessidade de se fazer a cirurgia, os quais são critérios do Conselho Federal de Medicina. A defesa acrescentou que a cirurgia bariátrica traz sérios riscos à saúde da paciente e não é obrigatória em todos os casos. Portanto, sem o valor de IMC necessário, a paciente não poderia ter feito a cirurgia bariátrica realizada por força de tutela antecipada no dia 20 de outubro de 2015. A empresa inconformada em custear os gastos com a cirurgia e com a sentença de pagar danos morais no valor de R$ 9 mil à paciente, pediu a reforma da decisão inicial de forma a compelir que a autora arque com todos os custos decorrentes do procedimento e indenize a empresa por danos morais. No entanto, no caso em questão, em que a paciente já foi operada, Wilson Safatle Faiad se valeu da teoria do fato consumado. Essa tese, como consta do relatório do voto, "deve ser aplicada em respeito às situações consolidadas pelo decurso do tempo, principalmente quando geradas por determinação judicial". Por isso, para o magistrado, a reversão do julgamento mostra-se inviável, tendo em vista a necessidade de reexaminar a paciente no contexto em que se encontrava antes da cirurgia.  O relator do caso ainda ressaltou que não houve dano moral por parte da empresa contra a paciente, mas sim houve o descumprimento contratual, uma controvérsia a respeito da extensão da cobertura do plano de saúde, o que não configura direito a indenização por danos morais. Como afirma o relator "o descumprimento contratual não promove dever de indenizar, salvo quando os efeitos do inadimplente, por sua gravidade, exorbitarem o mero aborrecimento diário, atingindo a dignidade da vítima. Não é este o caso." Votaram com o relator do caso, o desembargador Norival Santomé e o juiz substituto em 2º grau Marcus da Costa Ferreira. Veja decisão. (Texto: Amanda França - Estagiária do Centro de Comunicação Social do TJGO)  Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Plano de saúde deve custear fertilização de mãe que engravidará para tratar filho Direito da Saúde

Plano de saúde deve custear fertilização de mãe que engravidará para tratar filho

Plano de saúde deve custear fertilização in vitro de mulher que deseja engravidar para ajudar no tratamento do filho que sofre de anemia falciforme. Assim determinou a juíza Silvana Maria Cansanção de Albuquerque, da 3ª vara Cível de Arapiraca/AL, ao conceder liminar em ação de obrigação de fazer contra a operadora. A mulher afirmou que a geração de outro filho possibilitaria a transfusão de medula óssea dele para o irmão, que sofre de anemia falciforme. De acordo com os autos, com a reprodução assistida, será possível selecionar um embrião saudável e compatível com o indivíduo enfermo. O procedimento é apontado como última alternativa para a cura da anemia. No entanto, o plano de saúde se negou a custear o tratamento. Para a magistrada, ficou evidenciada que a hipótese do tratamento está ligada ao direito à vida da pessoa humana, bem jurídico maior protegido constitucionalmente. "O autor poderá sofrer danos de difíceis e até impossíveis reparações, inclusive com o agravamento de seu estado de saúde, caso não se desenvolva o tratamento adequado." A juíza destacou ainda que o contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado garante a cobertura de despesas para o tratamento de que o usuário vier a precisar. Sendo assim, concedeu a antecipação de tutela e determinou que a operadora custeie o procedimento sob pena de multa diária de R$ 1 mil. Processo: 0707569-10.2017.8.02.0058 Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Plano de saúde é obrigado a realizar cirurgia bariátrica Direito da Saúde

Plano de saúde é obrigado a realizar cirurgia bariátrica

A Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso não acolheu recurso interposto pela operadora de plano de saúde Agemed Saúde S.A. e manteve decisão liminar de Primeira Instância que havia determinado à empresa a realização, no prazo de 10 dias, de uma cirurgia bariátrica e todos os demais procedimentos necessários à usuária do plano, conforme prescrição médica (Agravo de Instrumento nº 123035/2016). Segundo a relatora do recurso, desembargadora Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, é vedado à operadora de plano de saúde recusar a realização de cirurgia bariátrica se o contrato não a exclui de forma expressa, especialmente porque os termos contratuais devem ser analisados da maneira mais favorável ao consumidor, à luz do que preceitua o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. No recurso, a Agemed alegou, sem êxito, que não ficou provado nos autos a urgência da usuária do plano em se submeter à cirurgia postulada, visto que o procedimento teria caráter eletivo. Sustentou ainda que a negativa de cobertura encontraria respaldo no contrato mantido entre as partes e que a usuária não faria jus à cobertura porque afirmou ser obesa em sua declaração de saúde e, portanto, deveria cumprir prazo de carência de 24 meses exigível para doenças preexistentes. A desembargadora Cleuci Terezinha da Silva salientou ainda que o caso dos autos demonstra que a situação é de urgência, pois a saúde da apelada depende do tratamento pleiteado. “Pertinente ainda mencionar que a agravada preenche aos requisitos previstos na Resolução nº 1942/2010 do Conselho Federal de Medicina, que estabelece normas para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida”. A decisão foi unânime. Também participaram do julgamento os desembargadores Guiomar Teodoro Borges (primeiro vogal convocado) e Dirceu dos Santos (segundo vogal). *Informações do TJMT  Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Estado de Goiás tem de fornecer remédios para portador de câncer de próstata Direito da Saúde

Estado de Goiás tem de fornecer remédios para portador de câncer de próstata

Por não ter condições de bancar o seu tratamento contra um câncer de próstata, um homem conseguiu na Justiça de Itajá confirmação de liminar determinando que o Estado de Goiás lhe forneça imediatamente a medicação prescrita e que custa, mensalmente, mais de R$ 10 mil. A sentença, tomada em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, foi proferida pelo juiz Adenito Francisco Mariano Júnior, que lhe garantiu o direto de receber os remédios Acetato de Abiraterona 50 mg e Prednisona 5 mg, bem como de toda assistência relacionada ao tratamento médico estabelecido. Segundo os autos, o homem foi submetido a dois protocolos de quimioterapia paliativa (Docetaxel - de dezembro/2015 a janeiro/2016 e Ciclofosfamida – de março a julho/2016). Contudo, a doença progrediu. Sustentou que em virtude da sensibilidade de sua saúde, vem enfrentando diversos problemas em seu cotidiano, o que o impede de desenvolver atividades rotineiras. Ressaltou que faz uso contínuo dos dois remédios prescritos por tempo indeterminado (toma cinco comprimidos por dia, sendo quatro do mais caro) e, que devido o elevado custo, “inviabiliza a aquisição”. Disse que “convive com a gravidade e urgência da situação, necessitando dos medicamentos para ter uma vida normal”. O Acetato de Abiraterona 250 mg, com 120 compridos, custa de R$ 10.297,00 (preço mínimo) e R$ 14.156,30 (preço máximo); e Prednisona 5 mg, com 20 compridos, R$ 6,90 (preço mínimo ) e R$ 20,29 (Preço máximo). Por sua vez, o Estado de Goiás alegou que os medicamentos pleiteados não constam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e nem na Relação Estadual de Medicamentos Essenciais (Resme). Ao se manifestar, o juiz Adenito Francisco Mariano Júnior firmou que “está comprovada a enfermidade e necessidade de todo tratamento prescrito”, e que “o direito à saúde é dever do Estado, devendo ser prestado aos cidadãos por meio de serviços que incluem a prevenção, proteção e recuperação, não estando à mercê da capacidade econômica do ente federado”. Para o magistrado, o argumento de que a doença da parte autora não é contemplada para a dispensação do fármaco pelo SUS, em consonância com os Protocolos Clínicos do Ministério da saúde, isso não pode ser invocado pelo Poder Público para eximir-se de suas atribuições. “O direito à saúde está fulcrado em ordem constitucional, contra a qual não pode haver restrição, não se concebendo que os cidadãos sejam impedidos de exercer imediatamente garantias de proteção à saúde e à própria vida por mera burocracia”, ressaltou o magistrado. Ao final, o juiz disse que a “negativa em fornecer o medicamento prescrito a parte autora, necessário ao tratamento de Neoplasia Maligna de Próstata, que acomete o autor, consubstancia-se em ato omissivo do Estado de Goiás, lesivo ao direito do requerente de obter assistência integral e especial à sua saúde”. O juiz observou que o homem deverá, a cada 90 dias, comprovar a necessidade da continuidade do tratamento por prescrição médica. (Texto:Lílian de França – Centro de Comunicação Social do TJGO) Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online

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O que fazer quando o Plano de Saúde se nega a arcar com os custos de tratamento? Direito da Saúde

O que fazer quando o Plano de Saúde se nega a arcar com os custos de tratamento?

O autor da ação necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado, haja vista que o plano de saúde não possuía profissional especializado sem seus quadros. Por se tratar de um caso de urgência, o autor deu início ao tratamento, e entrou em contato com o plano de saúde, para que o mesmo arcasse com os custos. Todavia, a operadora de saúde não concordou e o pedido administrativo se tornou em uma ação judicial. Na ação, o juiz acatou o pagamento das dívidas contraídas pelo autor, em relação ao tratamento, além da condenação em danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) Decisão Judicial O plano de saúde do autor é de abrangência nacional. O autor necessitou ser submetido a braquiterapia de próstata, cujo pedido foi realizado por médico não credenciado. A ré não comprovou que na região onde reside o autor há médico que realize o tratamento e que faz parte da rede conveniada. O autor é portador de câncer de próstata e necessitou de procedimento denominado braquiterapia de próstata com implante permanente de sementes de iodo-125, como relata o documento anexo. Alegou que solicitou à ré autorização para o procedimento, que foi indevidamente negada. Cabia à ré, na contestação, juntar documentos comprovando que na região na qual o autor reside há outros médicos ou clínicas que são especializadas na doença e no tratamento reclamado pelo autor. Conclui-se, assim, que agiu indevidamente a ré em relação ao tratamento necessitado pelo autor, qual seja braquiterapia de próstata, de modo que o pedido do autor deve ser julgado procedente, a fim de que a ré custeie o procedimento até a alta médica do paciente. Considerando as circunstâncias do caso, mostra-se adequada a fixação do valor da indenização do dano moral para quantia de R$ 10.000,00. A quantia não é módica, atende às circunstâncias do caso dos autos e está de acordo com o entendimento desta Câmara. O que diz o artigo Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente Resumo: caso possua plano de saúde e necessite de tratamento de urgência e seu plano não possua profissional especializado para tal, você deve solicitar, por escrito, ao plano de saúde um profissional para cobrir esta ausência dos quadros. Caso seja negado, você fará o tratamento por um médico não conveniado e deverá entrar contra o plano de saúde, para ressarcimento dos valores pagos, bem como, danos morais. Este último, dependerá dos danos causados ao paciente durante este processo de liberação e dependendo sempre do entendimento dos juízes! Possui mais dúvidas? Entre em contato conosco. Atendimento rápido e online.

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Planos de saúde: Direitos dos segurados e Abusos dos Prestadores Direito da Saúde

Planos de saúde: Direitos dos segurados e Abusos dos Prestadores

Os planos de saúde e convênios médicos no Brasil possuem regulamentação legal desde a década de 1990, mas pouco sabe-se sobre o assunto entre a população em geral. Dessa forma, muitas vezes os clientes dos planos de saúde possuem direitos que desconhecem e as empresas prestadoras da assistência médica complementar deixam de cumprir deveres para com seus associados. Por isso, e pela grande relação que o Direito Previdenciário tem com o tema assistência médica, e com a escassez de informação segura e atualizada na internet, a Koetz Advocacia decidiu se dedicar também a produção de textos atualizados sobre Direito da Saúde e criamos esta publicação para trazer à luz essas questões, e outras que virão em breve. Áreas de abrangência dos Planos de Saúde Os Planos de Saúde têm o dever de cobrir consultas, exames e internações apenas em sua área de abrangência geográfica, ou seja, você deve procurar realizar suas consultas, exames e tratamentos no Estado de sua residência (região coberta pelo Plano). Porém, em casos de urgência e emergência o plano deve atender em qualquer lugar, basta a urgência ou emergência estar atestados pelo médico assistente no dia do ocorrido. É possível ainda exigir quando os pacientes já mantem tratamento com outro médico há algum tempo, em outra região geográfica, o Plano deve arcar com o custo. Aumentos abusivos de Mensalidade Muitas operadoras promovem o reajustamento da mensalidade fora dos critérios definidos em lei e em resoluções da ANS. É possível nesses casos o pedido de revisão da mensalidade, que pode chegar a ter uma redução de até 40% no valor em alguns casos, e também há chance de recuperar os valores pagos indevidamente nos últimos 5 anos. Caso tenha alguma dúvida em relação ao assunto abordado, entre em contato com Marques Sousa Amorim sociedade de advogados e tire suas dúvidas conosco. Será um prazer lhe atender.

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