Operadoras de Plano de Saúde

O Direito à Saúde é previsto por lei a todos os cidadãos do país e se insere na órbita dos direitos sociais constitucionalmente garantidos.

Entretanto, quando um Plano de Saúde falha ou infringe a legislação, o que está sendo descumprido é o direito de atendimento ao cliente, o que possibilita ao beneficiário buscar outros meios que prevaleçam perante os abusos cometidos pelas operadoras.

1- Cancelamento indevido de plano e demais questões contratuais

O cancelamento do plano é considerado indevido quando ocorre de forma unilateral, ou seja, atendendo somente a um lado (geralmente as operadoras de planos).

A Lei 9.656/98 proíbe o cancelamento unilateral para contratos de planos individuais e familiares, com exceções para os casos de fraude ou inadimplência do beneficiário por um período superior a sessenta dias.

Contudo, a legislação não versa sobre o cancelamento unilateral de contratos coletivos por adesão e empresariais. Sendo assim, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) entende que não há proibição para essa modalidade de rescisão, desde que:

● As condições para o cancelamento estejam previstas no contrato;
● O cancelamento se dê após doze meses do início do contrato;
● Seja feita a notificação prévia à outra parte com, no mínimo, sessenta dias de antecedência.

No entanto, o cancelamento unilateral de planos coletivos pode ser irregular do ponto de vista jurídico, principalmente no que se refere aos princípios da dignidade humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da vedação ao abuso do poder econômico.

Cancelamento por inadimplência

O não pagamento das mensalidades por mais de sessenta dias (consecutivos ou não) possibilita a suspensão ou cancelamento do plano, fato que costuma ser de conhecimento do consumidor somente no momento em que ele precisa usar o serviço.

Seja por falha no débito automático, pagamento de boleto repetido ou até mesmo esquecimento, à operadora só é permitida a rescisão mediante notificação prévia ao beneficiário, de modo que haja tempo para se regularizar o débito.

Atenção: é justamente nesse ponto que as operadoras de plano cometem faltas, não emitindo um comunicado ou fazendo-o tardiamente, gerando prejuízo ao beneficiário.

A notificação deve ser formal, dentro do prazo correto e bastante clara, com informações dos meses em atraso e o risco de cancelamento do serviço.

Demais problemas contratuais

O advogado especialista em planos de saúde também atua em:

● Manutenção do plano de saúde em caso de remissão;
● Manutenção do plano de saúde para empregados demitidos;
● Portabilidade de carência;
● Migração de contrato coletivo para individual, entre outras situações.

2- Negativa de medicamento, procedimento e tratamento

As várias decisões judiciais que já obtivemos através dos nossos advogados especialistas em planos de saúde nos mostram que a Justiça trata o tema com notória seriedade e já avançou bastante no assunto. Conheça as principais negativas:

● Negativa de medicamento: remédios para tratamento oncológico, HIV, doenças raras e demais enfermidades, são os mais negados. O principal argumento em todos os tipos de negativas é a não inclusão do item solicitado no rol da ANS.

Ocorre que essa lista pré estabelecida pelo órgão tem caráter exemplificativo, não podendo ser seguida ao pé da letra, uma vez que diariamente há atualizações de novos medicamentos e procedimentos na área medicinal.

Desde que o paciente tenha uma prescrição com a justificativa da medicação escolhida como sendo a mais adequada pelo médico que o acompanha, não deve haver impedimentos para sua disponibilização.

Por isso, mesmo que seja de alto custo ou importado, o fornecimento deve ser feito.

● Negativa de procedimento: cirurgias, exames, próteses e órteses são alguns dos procedimentos negados quando o paciente busca autorização de cobertura pelo plano de saúde.

Porém, com a indicação médica comprovada por meio de laudos e relatórios, fica clara a necessidade do pedido.

● Negativa de tratamento: atendimento domiciliar (home care), atendimentos psiquiátricos e oncológicos, quimioterapia e imunoterapia são alguns dos tratamentos negados.

Inclusive, existem tratamentos já aprovados pela ANVISA que não foram atualizados no rol da ANS, o que demonstra que não há viabilidade em seguir somente essa determinação, visto que muitas alternativas terapêuticas estão fora do rol de procedimentos.

3- Reajustes abusivos

O reajuste deve estar devidamente previsto na cláusula do contrato. Afinal, é uma forma de trazer segurança jurídica para as partes. Todo aumento considerado abusivo é passível de reclamação.

Conheça os reajustes previstos na lei:

Reajuste por faixa etária: para contratos assinados antes de 01/01/1999, os reajustes somente devem ser aplicados mediante previsão da tabela de faixa etária e percentual de reajustes de cada uma delas, presentes no contrato.

Contudo, existe uma ampla discussão a respeito do reajuste para pessoas acima de sessenta anos de idade que mantêm contratos do referido período. Tudo porque a mensalidade pode atingir um valor elevado, o que dificulta a manutenção do contrato para os idosos.

Por isso, a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) que entrou em vigor em 01/01/1999, proíbe o reajuste por faixa etária para pessoas que já possuem sessenta anos.

O que a Justiça definiu

O Superior Tribunal de Justiça estabelece critérios para que as decisões judiciais sobre o tema (reajuste para pessoas com mais de sessenta anos), possam se basear. São eles:

● A expressa previsão contratual;
● Não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano;
● Serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais.

Para contratos assinados ou adaptados entre 01/01/1999 e 31/12/2003, os reajustes somente devem ser aplicados mediante previsão da tabela de faixa etária e percentual de reajustes de cada uma delas, presentes no contrato.

As faixas etárias previstas são:

● 0 a 17 anos;
● 18 a 29 anos;
● 30 a 39 anos;
● 40 a 49 anos;
● 50 a 59 anos;
● 60 a 69 anos;
● 70 anos ou mais.

A Lei estabelece que a última faixa etária (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, até seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos). Beneficiários a partir dos sessenta anos de idade e com mais de dez anos de plano, ficam dispensados do reajuste por faixa etária.

Para contratos assinados a partir de 01/01/2004, os reajustes somente devem ser aplicados mediante previsão da tabela de faixa etária e percentual de variação de cada uma delas, presentes no contrato.

As faixas etárias previstas são:

● 0 a 18 anos;
● 19 a 23 anos;
● 24 a 28 anos;
● 29 a 33 anos;
● 34 a 38 anos;
● 39 a 43 anos;
● 44 a 48 anos;
● 49 a 53 anos;
● 54 a 58 anos;
● 59 anos ou mais.

A Lei estabelece que a última faixa etária (59 anos ou mais) poderá ser, no máximo, até seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 18 anos).

Além disso, a variação acumulada entre a sétima faixa (44 a 48 anos) e a última (59 anos ou mais) não pode ser maior que a variação acumulada entre a faixa inicial (0 a 18 anos) e a sétima faixa (44 a 48 anos).

Reajuste por sinistralidade: de forma resumida, o reajuste por sinistralidade é o aumento das prestações levando em consideração o uso dos serviços de saúde oferecidos pelo plano além daquilo que foi previamente acordado no contrato.

Tal correção é direcionada aos planos coletivos por adesão (quando se tem o grupo de beneficiários de um sindicato ou associação, através de pessoa jurídica), e aos coletivos empresariais (quando os beneficiários são sócios, colaboradores e seus dependentes, através da contratação feita pela empresa).

O percentual de reajuste por sinistralidade deve estar previsto no contrato, geralmente fixado em 70% do valor da receita. A Lei 9.656/98 pouco fala sobre essa modalidade, já a Normativa 195/09 da ANS estabelece que o reajuste não pode ocorrer em menos de doze meses de contrato.

Atenção: frequentemente o reajuste por sinistralidade é alvo de contestação por parte dos beneficiários, devido a falta de transparência no cálculo. Caso não haja esclarecimento sobre a aplicação do aumento em seu plano, saiba que é possível recorrer à Justiça.

Reajuste anual: geralmente ocorre na data de aniversário do contrato. A atualização dos valores considera a inflação, a inclusão e variação de custos dos procedimentos médicos, além de outras compensações na cobertura do seguro.

Para adesões antes de 01/01/1999 na modalidade individual e familiar e que não possui índice de reajuste definido no contrato, deve ser aplicado, no máximo, o índice definido pela ANS ou aquele definido no acordo entre a operadora do plano e a ANS. Para os contratos que possuem índice de reajuste definido, prevalece o que está previsto no documento.

Para adesões após 01/01/1999 na modalidade individual e familiar ou os adaptados à lei, a aplicação do reajuste é feita após prévia autorização da ANS. Essa autorização determina o índice máximo a ser utilizado.

Para planos na modalidade coletiva por adesão ou empresarial, prevalece o índice de reajuste previsto no contrato e também a livre negociação entre a entidade/empresa e a operadora de plano. Se feita a negociação, o percentual definido deverá ser informado à ANS.

4- Reembolso de despesas médico-hospitalares

O reembolso de despesas médico-hospitalares costuma se dar de duas maneiras. A primeira, quando é preciso utilizar recursos de um hospital fora da rede credenciada (devido a localização, procedimentos ou necessidade de capacidade técnica).

Há, ainda, casos de urgência e emergência em que o plano demora para liberar alguma autorização e o paciente assume os custos de forma particular. Ocorre que, no momento em que o beneficiário aciona a operadora para solicitar o reembolso das despesas, é possível que se depare com a recusa de pagamento.

O que fazer diante da negativa de reembolso

A cláusula que garante o reembolso aos usuários do plano de saúde não é obrigatória. Entretanto, a Lei 9.656/98 diz que se o contrato não tiver previsão, a seguradora tem o dever de garantir — dentro da sua rede credenciada — todas as coberturas necessárias ao consumidor.

Por consequência, nos casos em que isso não for observado, ela deve custear integralmente a contratação particular dos serviços.

Atenção: segundo o Código de Defesa do Consumidor, se a cláusula do contrato que se refere ao reembolso não estiver clara e de fácil entendimento, a operadora estará sob pena de nulidade e o ressarcimento integral poderá ser exigido.

Tenha em mãos todos os recibos, notas fiscais e comprovantes das despesas médico-hospitalares com o maior detalhamento possível. Isso será indispensável para solicitação do reembolso.

5- Documentação necessária para consultoria jurídica

A MS Amorim dispõe de advogado especialista em planos de saúde. Atualmente, isso se faz necessário devido à elevada quantidade de abusos praticados pelas operadoras de planos de saúde.

Visando coibir tais práticas, nossa equipe atua em situações de negativas, aumento abusivo, cancelamentos indevidos, obtenção de liminar para casos urgentes e demais situações.

Confira os principais documentos para ações contra planos de saúde:

● Cópia de documentos pessoais: RG e CPF;
● Cópia de comprovante de endereço atualizado dos últimos 3 meses (no nome do beneficiário);
● Cópia dos contracheques (últimos 3 meses);
● Cópia da carteira de trabalho;
● Cópia do prontuário médico;
● Cópia da ficha financeira de pagamento das mensalidades do plano de saúde;
● Cópia do contrato do plano e aditivos contratuais;
● Cópia da carteirinha do plano;
● Protocolos de ligações, registros telefônicos, e-mails, conversas de Whatsapp;
● Cópia da negativa dada pela operadora do plano (por escrito ou e-mail);
● Cópia de todas as despesas: notas fiscais, faturas, extratos bancários que comprovem pagamentos (para ações de reembolso);
● Demais documentos que contribuam com o caso.

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