Plano de saúde contratado sem serviços de obstetrícia tem obrigação de cobrir parto de urgência

Plano de saúde contratado sem serviços de obstetrícia tem obrigação de cobrir parto de urgência

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Nos planos de saúde contratados na modalidade hospitalar, a ausência de previsão contratual de cobertura de atendimento obstétrico não isenta a operadora de saúde da responsabilidade de custear o atendimento de beneficiária que necessite de parto de urgência.

Essa obrigação está estabelecida em vários normativos, como o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Resolução Consu 13/1998.

O entendimento foi fixado pela 3º Turma do STJ ao manter a condenação de uma operadora de saúde e um hospital a pagarem indenização por danos morais a uma beneficiária que, mesmo estando em situação de urgência obstétrica, teve negada pelo hospital e pelo plano a internação para parto de urgência.

Bebê estava em sofrimento fetal

De acordo com os autos, a beneficiária do plano, após ter dado entrada no hospital em trabalho de parto, foi informada de que o bebê se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de internação em regime de urgência, mas que o seu plano não cobria o parto.

Na ação, a beneficiária afirmou que o hospital não se prontificou a realizar o parto, ao contrário, afirmou que ela precisaria correr contra o tempo para ir até uma clínica que realizasse o procedimento. Assim, a beneficiária solicitou uma ambulância e se dirigiu a um hospital público, local em que foi realizado o parto. Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu. 

Em primeiro grau, o juiz condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento de R$100 mil a título de danos morais. O TJ-RJ reduziu o valor para R$20 mil.

Por meio de um recurso especial, a operadora de saúde argumentou que a beneficiária contratou o plano de saúde apenas no segmento hospitalar, sem cobertura de despesas com atendimento obstétrico, o que impedia o reconhecimento de sua responsabilidade pela cobertura do parto de urgência.

Lei 9.656/1998 prevê cobertura para complicações na gestação

Na decisão, a ministra Nancy Andrighi ressaltou que o caso envolveu atendimento em regime de urgência. Nesse contexto, o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.

Nesse mesmo sentido, ela apontou que o artigo 4º da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. 

A resolução dispõe que, caso surja necessidade de assistência médica hospitalar em razão de condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica, a operadora do plano de saúde deverá, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

Internação hospitalar por período ilimitado

A magistrada também citou a Resolução Normativa 465/2021, que estabelece que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias.

Ainda, segundo a relatora, o artigo 7º da Resolução Consu 13/1998 prevê que as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de remoção, após os atendimentos de urgência e emergência, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da atenção ao paciente ou a necessidade de internação para os usuários de plano de segmentação ambulatorial.

Ao manter a decisão do TJ-RJ, Nancy Andrighi ainda apontou que a recusa indevida de cobertura quando a beneficiária já estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico, gerou o dano moral. 

 

Processo: REsp 1947757

Fonte: STJ

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